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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über
den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung: 

 

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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis) 

 

Ware bestellt am: 

 

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Datum

 

Ware erhalten am:

 

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Datum 

 

Name und Anschrift des Verbrauchers

 

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Datum

 

 

 

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Unterschrift Kunde 
(nur bei schriftlichem Widerruf) 

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